Crashs aériens, erreurs humaines
LE MONDE | 25.10.05 | 13h58 • Mis à jour le 25.10.05 | 13h58

Dix-sept heures et six minutes à Los Rodéos, l'aéroport de l'île de Santa Cruz de Tenerife, au large de l'Espagne, ce 27 mars 1977. Dans 40 secondes va se dérouler la plus grande catastrophe de l'histoire de l'aviation civile.

Le Boeing 747 de la compagnie hollandaise KLM roule sur la piste pour décoller, direction Amsterdam. A ce moment précis, dans le cockpit, l'ingénieur mécanicien a un doute. Il interpelle pilote et copilote.

"Elle n'est pas libre, la piste !
- Qu'est-ce que tu dis ? , demande le commandant de bord.
- Elle n'est pas libre, la piste, avec l'avion Pan Am !", insiste l'ingénieur. Quelques secondes plus tôt, il a entendu un échange radio bizarre entre la tour de contrôle et un avion américain qui remontait, lui semble-t-il, la piste sur laquelle ils roulent eux-mêmes.

"Mais si", elle est libre, sous-entendent de concert le pilote et le copilote. Ils mettent les gaz. Concentrés sur leur décollage, l'inquiétant échange radio leur a échappé. Le Boeing KLM accélère.

A quelques dizaines de mètres, caché par un épais brouillard, l'autre Boeing de la compagnie Pan Am est soudainement face à eux. Son pilote, ses dernières paroles enregistrées sur la "boîte noire" en témoigneront, perçoit fugitivement le danger.

"Sortons de ce merdier au plus vite !", hurle-t-il. Trop tard. Les feux de l'avion KLM sortent brusquement de la brume. "Ah le voilà... Mais regardez... ce... ce fils de pute vient vers nous !" Le copilote supplie : "Décolle ! décolle ! décolle !" Mais l'avion hollandais est sur eux. Dans un dernier réflexe, l'appareil américain vire à gauche.

Le capitaine hollandais a le temps de lâcher un dernier : "Ohhhh !" Il essaie de décoller. Impossible, son train d'atterrissage avant percute l'avion de la Pan Am. Les deux réservoirs, pleins, explosent. Il est 17 h 07. La collision fait 583 victimes.

Vingt-huit ans après, cet accident est toujours considéré comme LE cas d'école de l'erreur humaine en aéronautique. Comment l'avion hollandais a-t-il pu décoller sans autorisation de la tour de contrôle ? Pourquoi l'ingénieur mécanicien n'a-t-il pas pu imposer son point de vue au pilote ? Le monde aéronautique est sous le choc.

Deux ans plus tard, en 1979, les constructeurs, les compagnies aériennes et de multiples experts sont conviés par la NASA à un symposium historique à San Francisco. Ils imaginent une parade : il faut apprendre aux équipages à mieux travailler ensemble, se respecter et s'écouter. Le monde de l'aviation s'ouvre à des chercheurs d'un nouveau type. Les spécialistes du "facteur humain" sont désormais des analystes indispensables.

Contrairement à une idée fort répandue, ce ne sont pas les problèmes techniques qui sont à l'origine de la majorité des accidents. Plus de six fois sur dix, ils sont d'origine humaine, causés par un "dysfonctionnement" dans l'équipage. En clair, le pilote a procédé à une manœuvre qu'il ne devait pas effectuer, ou il n'a pas agi comme il aurait dû. Cela semble avoir été le cas pour la catastrophe du Boeing 737 d'Helios, le 14 août, en Grèce.

Aux Etats-Unis, en Australie, en Europe, une vingtaine d'équipes travaillent sur le facteur humain. Médecins, ergonomes, psychologues décortiquent les rapports d'accidents, traquent les problèmes d'autorité dans le cockpit, les signes de fatigue, les erreurs dans la programmation des ordinateurs de vol, etc. La revue Flight Safety Digest résume chaque mois, sur près de 100 pages, les travaux en cours. "Cette nouvelle science est apparue quand les machines sont devenues tellement complexes que l'homme n'a plus su vraiment comment les gérer", résume l'expert hollandais Erik Hollnagel.

La succession de crashes aériens ces derniers mois a suscité une inquiétude générale. Mais il ne faut pas oublier que la planète aérienne est trente fois plus sûre qu'en 1960. Pourquoi alors tant d'erreurs humaines ? "L'environnement économique, social et technologique ne cesse de changer", précise M. Hollnagel. Les avions, les routes aériennes, les aéroports ont gagné en performance, mais aussi en complexité, le trafic s'intensifie. Singapour Airlines vient de demander à cinq laboratoires européens d'étudier la fatigue des équipages sur un nouveau parcours : le vol Singapour ­ Los Angeles sans escale, près de 20 heures de service...

"Tous les cinq à six ans apparaît une nouvelle source potentielle de problèmes 'facteur humain'", constate René Amalberti, médecin militaire et expert européen. "L'erreur humaine est inévitable, et nous le savons", ajoute-t-il. Un pilote rattrape lui-même sept incidents sur dix. Les systèmes experts installés récupèrent les trois autres. "Quand il y a une catastrophe, il faut comprendre pourquoi les protections en place n'ont pas réussi à éviter la propagation en chaîne de l'erreur."

Les spécialistes du facteur humain ont instauré leur propre hiérarchie d'accidents. Ils scrutent les cas "mythiques", ceux où apparaît un nouveau type de problèmes de pilotage.

"Leur as-tu déjà dit que nous n'avions plus de carburant ?", demandait, le 25 janvier 1990 à 21 h 25, le commandant de bord à son copilote. Sept minutes plus tard, le Boeing 707 de la compagnie colombienne Avianca s'écrasait, sans fuel, à 26 kilomètres de la piste d'atterrissage de l'aéroport JFK de New York. Le décryptage de la boîte noire souligna un terrible problème de communication. Le copilote n'a jamais utilisé les termes d'urgence ad hoc pour expliquer son problème de carburant.

Son apparente maîtrise de l'anglais a trompé les contrôleurs américains, qui ont fait attendre l'avion près d'une heure et demie pour cause d'encombrement au sol. Dans le cockpit, le commandant colombien, lui, ne comprenait pas la situation. Les 40 dernières minutes, il n'aura cessé de questionner son copilote : "Dis moi les choses plus fort, je n'entends pas", "Alors, on peut atterrir ou pas ?", "Qu'est-ce qu'il a dit ?". Au final, la catastrophe fera 73 victimes.

Plus d'une dizaine d'accidents directement liés à de mauvaises communications linguistiques vont avoir lieu dans les années 1990. Comme la fameuse collision entre un appareil piloté par un Kazakh, un autre par un Saoudien, le tout géré par une tour de contrôle indienne, le 12 novembre 1996. La planète aérienne s'agrandit de jour en jour, les nationalités des pilotes sont de plus en plus variées. En 1980, sept vols long-courriers sur dix étaient occidentaux. En 2030, une majorité sera asiatique.

"Un anglais simplifié a été créé pour la navigation aérienne, précise Jean Paries, expert et ancien numéro deux du bureau enquêtes accidents. Mais un effort considérable reste à fournir pour que tout le monde le maîtrise. Un énorme problème de prononciation persiste, y compris pour les anglophones."

En 1993, l'OACI, l'organisation qui chapeaute l'aéronautique mondiale, demande expressément à toutes les compagnies d'apprendre aux pilotes à mieux se comporter dans le cockpit. La disposition est obligatoire en Europe depuis 1999. Deux jours par an, ces élèves un peu spéciaux apprennent différentes techniques pour résoudre les conflits, analyser les problèmes d'autorité, gérer la fatigue. "Dans un cockpit, chacun doit pouvoir se dire avec politesse : 'Tu te trompes.' Si cela devient un conflit, ce n'est plus un équipage", constate le chercheur Claude Valot. Chez Air France, les 4 000 pilotes suivent ce programme depuis 1993. Et la compagnie note un réel progrès. "La hiérarchie est toujours forte, mais les oreilles se sont ouvertes pour accepter la critique", note Jean-François Taschoires, responsable de cette formation.

Résultat : les conflits d'autorité ne joueraient plus que dans 10 à 15 % des cas ­ contre 40 % dans les années 1970. Depuis peu, les hôtesses, les stewards et les mécaniciens sont formés. En 2006, ce sera au tour des contrôleurs aériens. "Pilotes et contrôleurs sont dans deux mondes à part, qui échangent peu", explique le professeur d'ergonomie Régis Mollard. Pour aller encore plus loin, les Américains se sont lancés dans des suivis d'équipages par des psychologues qui débarquent dans les cockpits. "Etudier les catastrophes ne suffit plus pour réduire encore le risque. D'où la nécessité de se pencher sur les petits problèmes et les erreurs même minimes", explique l'ergonome Philippe Cabon.

La plupart des erreurs arrivent là où on ne les attend pas. Dans les années 1990, ont été lancés des modèles d'avions très automatisés pour réduire les incidents de pilotage. Or, c'est justement de tels appareils qui, entre 1992 et 1998, se sont écrasés sans raison apparente. Comme le Boeing 757 de la compagnie American Airlines, qui s'abîme, le 20 décembre 1995, dans la cordillère des Andes.

"Mesdames, messieurs, bonsoir. Je suis le capitaine Tafuri. Nous avons commencé notre descente vers Cali." Il est 21 h 29. Juste après son annonce, le pilote américain va se tromper en programmant l'ordinateur de vol. Il inscrit R, pensant sélectionner "Rozo 1", nom de code du couloir aérien qu'il veut emprunter. Mais, pour l'ordinateur, R signifie "Roméo", une direction à 245 kilomètres de là. L'avion opère alors un virage brutal. Le commandant de bord, surpris, débranche le pilote automatique. "Où allons-nous ?", s'interroge-t-il. Deux minutes plus tard, le Boeing 757 s'écrase près du village de San José de la Cordillera, à 2 700 mètres d'altitude.

Sur la décennie 1990, un quart des accidents aériens seront causés par ce type de problèmes. En France, c'est le cas de l'Airbus A 320 qui heurte le mont Sainte-Odile, en 1992. La même année, un Airbus A 310 de Thai Airways, se dirigeant plein nord alors qu'il pensait faire cap au sud, percute les contreforts de l'Himalaya, à 50 kilomètres de Katmandou. Du fait d'une technique sophistiquée, permettant de voler par tout temps, "certains équipages perdent une conscience précise d'où se trouve leur appareil", analyse M. Valot.

Là encore, le monde aéronautique réagit. Ces accidents ne causeraient plus qu'une catastrophe aérienne sur dix. "Dès qu'on identifie un problème, les industriels mettent beaucoup d'argent sur la table, explique M. Amalberti. On arrive à le contrôler, mais l'histoire est sans fin."

Dans la prochaine décennie, "les accidents seront liés à la complexité grandissante du système", prédit Erik Hollnagel. Comprenez : les pressions qu'exercent sur les équipages les compagnies aériennes et l'évolution de l'aéronautique en général. Stress au travail, avions vieillissants et moins bien entretenus dans certaines zones, fragilité économique de certaines compagnies aggravée par le pétrole cher et les billets bradés. "Tous ces risques organisationnels sont des sources de déstabilisation, explique M. Amalberti. Les types de pilotes sont de plus en plus disparates, bien ou mal payés, issus du monde développé ou non, avec des subtilités de formation différentes. Ces différences d'approches peuvent constituer autant de petits grains de sable face à la machine." D'autant plus que, "pour certains pays en développement, la sécurité et le facteur humain sont un luxe", remarque M. Hollnagel.

Ont-ils l'impression d'avoir atteint des limites ? "En trente ans, depuis Tenerife, tous les plus gros problèmes liés au facteurs humains ont été résolus. Il y a toujours des successions de minuscules incidents qui créent des catastrophes, mais il va être difficile d'aller vraiment plus loin et de faire baisser significativement la fréquence des accidents", pronostique Erik Hollnagel. Dans leur jargon, les experts affirment avoir atteint le niveau "10­6", c'est- à-dire un accident pour 1 million d'atterrissages et de décollages. Une performance impressionnante, du niveau de l'industrie nucléaire. Mais qui signifie que d'ici à 2020, si la fréquence des accidents ne baisse pas, il y aura un crash par semaine. "Si l'avion devient le moyen de transport banal de la planète, il faudra trouver d'autres solutions", reconnaît Jean Paries.

Ira-t-on jusqu'à faire piloter les avions par des machines, et non plus par des hommes ? Bernard Ziegler, ancien vice-président d'Airbus, se dit "convaincu" que, dans un futur proche, "des drones [avions sans pilote] commercialiseront le transport de fret". Des travaux sur le guidage des avions par satellite sont en cours en Europe et aux Etats-Unis. "C'est presque un débat philosophique, considère M. Paries. L'homme a ce réflexe de survie qui le fait quitter les procédures pour inventer des solutions. Les citoyens sont-ils prêts à monter dans des avions automatisés, peut-être un peu plus sûrs, mais qui n'auront jamais cet instinct ?"

Laure Belot

source: Le Monde

Cherchez l'erreur… humaine
publié le 2005-11-21 20:45


Il y a bien longtemps que le grand public associe les catastrophes aériennes à "l'erreur humaine" : expression consacrée qui signifie, le plus souvent, erreur du pilote. Votre article "Crashs aériens, erreurs humaines" paru le 26.10.05, ne fait que contribuer à renforcer cette association de cause à effet qui se résume bien dans ce que vous exprimez en écrivant : "En clair, le pilote a procédé à une manœuvre qu'il ne devait pas effectuer, ou il n'a pas agi comme il aurait dû."

La logique implacable qui, partant de ce constat, abouti à la conclusion que, finalement, la seule solution envisageable consiste à supprimer purement et simplement le pilote, semble d'autant plus convaincante que, comme vous nous le signalez dans l'article, Bernard Ziegler, ancien vice-président d'Airbus, en est lui-même convaincu !

Il ne reste plus au lecteur qu'à espérer, plus ou moins secrètement, de voyager, un jour prochain, à bord de ces avions de la nouvelle génération où il n'y aura plus de place à "l'erreur humaine" puisque plus de place pour le pilote : origine de tous les dangers du ciel !

S'il est plus ou moins prévisible que l'évolution du transport aérien s'achemine vers une aviation sans pilote à bord, il est tout aussi certain que cela ne supprimera pas les catastrophes aériennes. A ce moment là, il faudra bien trouver une autre raison aux crashs … mais là n'est pas la question.

Revenons un instant sur quelques passages de votre article. A propos de l'accident de Tenerife qui est "… considéré comme LE cas d'école de l'erreur humaine en aéronautique" vous écrivez "Pourquoi l'ingénieur mécanicien n'a-t-il pas pu imposer son point de vue au pilote ?" Bonne question en effet ! Remarquez, simplement, que cette question (que se posent également d'éminent spécialistes des "facteurs humains") ne peut être formulée qu'à posteriori ! En effet, comment savez vous aujourd'hui que le mécanicien navigant a eu raison ? Tout simplement parce que les faits lui ont donné raison !

Or, lorsque le pilote prend des décisions, il ne sait pas à l'avance à quel moment le mécanicien navigant aura raison, le jour où il aura raison ! Ce serait tellement plus simple pour le pilote de se fier à son mécanicien navigant, si ce dernier pouvait avoir toujours raison ! Vous en conviendrez : les choses sont un peu plus compliquées que ne le suggère votre question ! D'ailleurs si le mécanicien navigant avait toujours raison et si le pilote devait toujours suivre son avis, il y aurait comme qui dirait un petit soucis dans la théorie de "l'erreur humaine" ! Le mécanicien navigant (un humain à ma connaissance) serait-il donc exceptionnellement infaillible ? Auquel cas il faudrait tout simplement remplacer le pilote par le mécanicien navigant ! Il se trouve que l'on a plutôt supprimé le mécanicien navigant dans les avions de la nouvelle génération ! Conclusion : si la théorie de "l'erreur humaine" est valide, le mécanicien navigant est tout aussi soumis à l'erreur que le pilote. Aucun des deux n'est meilleurs que l'autre à priori.

Pour donner du poids à vos arguments, vous écrivez un peu plus loin : " Les spécialistes du "facteur humain" sont désormais des analystes indispensables ". Nous voilà donc rassurés ! Le lecteur est prêt à vous croire sur parole ! L'affaire est entendue. C'est une question de spécialistes ! Autrement dit, les passagers s'en remettent à des pilotes, lesquels vont s'en remettre à des spécialistes du "facteur humain" ! … Sauf que, là encore, il y a une inconsistance dans la théorie de "l'erreur humaine" ! Si l'erreur est humaine, comme nous le précise René Amalberti, médecin militaire et expert européen, tel que vous le citez dans votre article "L'erreur humaine est inévitable, et nous le savons", alors il faudrait peut être aussi se méfier des fameux spécialistes du "facteur humain" ! Sauf à admettre (ce qui découle de la logique de votre exposé) qu'il faut croire les spécialistes du "facteur humain" parce que ce seraient les seuls humains capables de ne pas se tromper … quand ils parlent des erreurs humaines ! N'insistons pas : il y a "erreur humaine" et "erreur humaine". Au lecteur d'apprécier la suggestion implicite dans l'article.

Poursuivons notre lecture… Parlant de la majorité des accidents du transport aérien, vous écrivez "Plus de six fois sur dix, ils sont d'origine humaine, causés par un "dysfonctionnement" dans l'équipage.". Nous apprenons donc que l'erreur humaine est explicitement associée, ici, au "dysfonctionnement" de l'équipage ! Comment en arrive-t-on à cette conclusion ? … affaire de spécialistes : vous nous l'avez déjà expliqué ! Circulez : il n'y a rien à voir !

Pourtant les guillemets que vous placez autour de "dysfonctionnement" prouvent bien que le terme n'est pas tout à fait pris dans son acception habituelle. De quoi s'agit-il alors ? Essayons, nous, non-spécialistes de ces questions hautement humaines, d'y voir un peu plus clair.

Qu'est-ce au juste que le "dysfonctionnement" d'un équipage ? Tout au plus une expression suffisamment précise pour faire un article sur "l'erreur humaine" ou un cours sur les "facteurs humains" mais assez imprécise pour en tirer une règle de conduite pratique, d'une quelconque efficacité.

Bien souvent, ce qui est considéré comme un "dysfonctionnement" après un accident (à posteriori) ne l'est pas avant l'accident (à priori). L'analyse d'un accident révèle ce que vous indiquez être comme "un terrible problème de communication", à propos du Boeing 707 de la compagnie colombienne Avianca. Voilà une illustration du "dysfonctionnement" d'un équipage. La question est pourquoi ce "terrible" dysfonctionnement n'a pas été considéré comme si "terrible" que cela avant que l'accident ne survienne ? Pourquoi un tel équipage a-t-il pu être constitué ? Comment les aviations civiles ont-elles acceptées ce risque ? Comment une compagnie aérienne a-t-elle été en mesure de confier une mission de transport aérien public à un si "terrible" équipage incapable de se comprendre et de comprendre le contrôleur aérien ?

A moins de considérer tous ceux qui ont rendu cet événement tragique possible, comme contribuant au "dysfonctionnement" de l'équipage, force est d'admettre qu'à priori, cela ne semblait pas si évident que le "dysfonctionnement" de l'équipage était un risque majeur pour la sécurité.

Le "dysfonctionnement" n'apparaît qu'à posteriori. C'est l'accident qui en est le révélateur. Cela provient du principe même sur lequel est basé le fonctionnement actuel de l'aviation civile : les compagnies aériennes, qui garantissent le fonctionnement de leurs équipages, sont considérées, par les différentes autorités en charge des aviations civiles de par le monde, comme suffisamment sûres (donc exemptes de "dysfonctionnements" majeurs) jusqu'à preuve du contraire (donc jusqu'à l'accident) ! Ce risque est accepté, non pas par les équipages, mais par tous : les passagers, les compagnies aériennes et les autorités de tutelles. Ce que votre article n'indique pas c'est que la notion de "dysfonctionnement" d'un équipage n'existe pas en elle-même. Elle fait corps avec tous les "dysfonctionnements" nécessaires à la survenue d'un accident. Pour qu'il n'y ait plus de "dysfonctionnement" d'équipage il faudrait trouver l'équipage parfait : celui qui fonctionne à la fois comme le souhaite l'expert en "facteur humain", le dirigeant de la compagnie aérienne, son directeur commercial, son directeur de la maintenance, les passagers, le journaliste, le responsable de l'administration de l'aviation civile, etc. …

Comme nous ne pouvons pas nous passer de pilote, pour le moment, vous nous expliquez qu' "En 1993, l'OACI, l'organisation qui chapeaute l'aéronautique mondiale, demande expressément à toutes les compagnies d'apprendre aux pilotes à mieux se comporter dans le cockpit.". Voilà qui nous rassure d'autant plus que nous venons de comprendre que "mieux se comporter dans le cockpit" est une notion universelle, bien définie et acceptée par tous !

Finalement nous en arrivons à la conclusion qui s'impose : la solution c'est l'avion sans pilote. Là encore nous sommes rassurés car vous nous expliquez que "Des travaux sur le guidage des avions par satellite sont en cours en Europe et aux Etats-Unis."

Gageons que les avions sans pilotes seront plus sûr d'autant que la théorie de "l'erreur humaine" nous indique clairement que la voie à suivre est bien celle des avions sans pilotes qui seront conduits par … des pilotes au sol ! Qu'ils soient contrôleurs aériens, ingénieurs, experts en tous genres ou autres gourous des temps modernes, il faudra bien qu'à un bout du maillon de la chaîne des automates, il ait des êtres humains pour faire en sorte que les avions volent ! Comme la théorie de "l'erreur humaine" exposée dans votre article, nous garantit qu'il y aura encore des erreurs (certes celles des pilotes auront disparu avec les pilotes), il nous reste l'embarras de l'imagination pour nous faire une idée de l'ampleur des catastrophes aériennes de demain. Elles seront certainement à la mesure de la puissance des ordinateurs du futur qui contrôleront, en temps réel, les mouvements de dizaines d'appareils sans pilote. La vie de milliers de passagers sera simultanément soumise à une poignée d'être humains orchestrant le ballet des airs avec de puissant outils à la portées de leurs erreurs tout aussi humaines que celles des pilotes d'aujourd'hui.

En définitive votre article reprend des idées toutes faites à propos de l'erreur humaine à l'origine des accidents aériens. S'il s'agit bien de cela en réalité, il n'en demeure pas moins que nous n'avancerons, dans la sécurité du transport aérien, que quand nous apprendrons, chacun en ce qui nous concerne, des erreurs que nous commettons en désignant les autres comme seuls coupables.

Le pilote, le passager, le dirigeant de compagnie aérienne, les autorités de l'aviation civile, etc. … chacun de nous participe à ce grand dysfonctionnement que vous décrivez comme confiné au seul poste de pilotage.

Mon espoir et de voir enfin ce discours récurrent se teinter d'humilité.

Il aurait probablement été plus utile, pour le lecteur, d'apprendre qu'au delà des arguments d'experts, les choses sont moins tranchées. Aujourd'hui encore les normes de prise en compte de la fatigue des équipages ne sont pas unanimement reconnues et les critères d'aptitudes médicales des navigants ne sont pas unifiées, pour ne citer que ces deux exemples. L'expert hollandais Erik Hollnagel auquel vous vous référez, parle de "nouvelle science" à propos de cet engouement pour "les facteurs humains". Si science il y a, alors comment expliquer que la simple fatigue des pilotes ne fasse pas l'unanimité des "scientifiques" de tous poils si prompts à nous prodiguer leurs savants conseils !

La réalité, la seule qui compte, est celle qui continue de faire en sorte que des pilotes fatigués selon les critères d'une législation, ne le soient pas encore pour une autre. Tant que de simples questions de cette nature ne seront pas réglées, il sera encore et toujours de bon ton de parler de "facteurs humains" au poste de pilotage pour ne pas avouer notre impuissance à chercher au-delà !

De nombreux pilotes ont appris à accepter et à se méfier de leurs innombrables et "terribles" erreurs, grâces aux conseils des spécialistes en facteurs humains.

N'est-il pas temps, pour d'autres, de suivre les mêmes conseils ?


source: EuroCockpit.

Article très interressant, juste un petit point sur la catastrophe de Ténérif, d'avoir mon FI qui était responsable safety, il a eut le dossier entre les mains et a éclairci les zones d'ombres du dossier.

Ce crash est tout à fait du du à une succession d'erreus humaines et de contraintes.

Tout d'abord le KLM est pressé de rentrer à Amsterdam parce que s'il attend encore les heures que peuvent prester l'équipage seront dépassées et il faudra en venir un autre d'Amsterdam.

Le commandant est chef pilote (si je me souvien bien) et le le copi tout nouveau.

La tour leur annonce "KLMXXX wait for take-off"

Le commandant comprend "clear for take-off" mais un autre membre d'équipage n'est pas d'accord (le copi), le commandant lui fait comprendre qui va lui apprendre son boulot et après tout le monde sait ce qui va se passer.

C'est pour ça qu'aujourd'hui on n'utilise pas "ready for take-off" mais "ready for departure", le mot take-off n'est utilisé que lors des autorisations de décollage.

Une reconstitution de cet accident était passé à la TV il y a quelques mois et j'avais cru comprendre que le commandant de bord du KLM avait cru recevoir l'autorisation de décollage alors que le contrôleur lui avait donné les autorisations de route (autorisé à passer sur tel VOR etc...) enfin ça aboutit aux mêmes conséquences. Aussi quand le pilote a collationné, le contrôleur et le pilote du 747 qui remontait la piste ont parlé en même temps pour prevenir que ce dernier était encore sur la piste, donc le KLM n'a reçu qu'un brouillage des deux messages.
C'est vraiment un "bel" exemple de succession d'actions en chaine qui conduit à une catastrophe.

Moi aussi tout comme Mathieu j'ai vu cette emission.Je suis beaucoup plus d'accord avec le 2° article de Penguin que le premier, c'est vrai que si l'erreur est "humaine", le probleme ne sera pas reglé par les drones puisqu'a ma connaissance, ils sont programmés par des "humains" !!!
Mais c'est vrai que peut etre l'ordinateur est-il plus apte a gerer une situation d'urgence, car pour sauver sa vie, le pilote risque de prendre des decisions trop rapidemment, sans trop y reflechir, apres c'est une question de point de vue !!!
Moi je pense que la presence du pilote a bord est NECESSAIRE, apres c'est vrai qu'il faudrait quand meme que le pilote fasse confiance a sa machine, car s'il se trompe en entrant des infos dans l'ordinateur de bord, l'ordinateur bete et mechant fait ce qu'on lui demande !!!
Mais on a une belle illustration du "facteur humain" dans l'accident de Tenerif, mais comme tout accident aerien, il est du a un mauvais concours de circonstances (fatigue, changement d'equipage, mauvaise meteo, ...).
Le risque 0 n'existe pas !!! Ce n'est pas en supprimant les pilotes qu'on l'atteindra !!!

Une chose est vrai, tous les accident sont dus au "facteur humain", apres il faut bien voir a nuancer, il peut intervenir au niveau de la conception de la machine, de l'equipage, du controleur, ....

Errae humanus est !!!

Le Pilote a écrit:
Errae humanus est !!!

Errare humanum est, mon ami

Jean Après le commando Anti SMS, le commando de défense de la langue latine

oups desolé Jean, ca date un peu le latin ...