Hello

Je vous avais promis un petit résumé sur la théorie du modèle de Reason appliqué à l’aéronautique.

Je vais essayer de vous en donner les grandes lignes.



En aéronautique, la sécurité est un élément omniprésent et une priorité absolue. Afin de l’améliorer, des modèles ont étés mis en place pour essayer de modéliser des situations données, afin de simplifier leur compréhension et de permettre d’améliorer le système.

Ainsi une situation donnée est un système composé de plusieurs facteurs, que l’on schématise sous forme de plaques.



Par exemple pour un avion, nous avons différentes plaques qui rentrent en jeux :
- le concepteur de l’appareil
- le mécano qui l’entretien
- Les pilotes et leur formation
- Les procédures utilisées en vol
- Etc. etc.

Seulement, chaque plaque comporte des imperfections, latentes ou déclenchées que l’on schématise sous forme de trous.
- Une imperfection latente est une imperfection omniprésente dans la plaque. (un défaut de conception par exemple)
- Une imperfection déclenchée est amenée par un facteur déclencheur (la MTO qui se dégrade, le passager malade, etc. etc.)



Chaque imperfection, prise à part, est souvent anodine et sans conséquence grave pour la sécurité.
Par contre, lorsque l’on cumule plusieurs de ces imperfections, cette situation peut déboucher sur un incident ou pire, un accident.



Prenons un exemple :
Un avion lambda vole depuis quelques mois, et lors de l’utilisation, on se rend compte que la fermeture de la verrière fonctionne mal : Elle ne se ferme parfois pas complètement, n’assurant pas un bon verrouillage de celle-ci. Le concepteur, émet une consigne de navigabilité afin d’effectuer une opération visant à améliorer le problème : Elle contient une modification du système de fermeture, ainsi qu’une modification de la Check List de l’appareil.
Bien que diffusé largement, la CN n’est pas forcement prise en compte de suite ou complètement dans tous les clubs.
Ainsi, considérons que dans un club donné, la modification mécanique ne soit pas faites (un oubli par exemple), mais que la check soit modifiée.
Un pilote de ce club, prend l’avion, et connaissant bien la check car volant régulièrement sur cet appareil, il la survole rapidement et ne voit pas la modification.
Au décollage, la verrière s’ouvre. Le pilote tente un demi tour pour revenir se poser, décroche et se crash avant la piste.



Cet exemple est bien entendu complètement imaginaire, mais vous retrouverez la plupart de ces éléments dans de nombreux accidents.



Essayons maintenant de décortiquer la situation :
1 : Il y a une erreur de conception sur la machine : la verrière ferme mal. On peut donc considérer qu’il y a un trou dans la plaque « conception »
2 : Malgré la diffusion de la CN, celle-ci n’est pas appliquée correctement : Il y a un trou dans la plaque « maintenance »
3 : Le pilote ne suit pas la nouvelle check mise en place : Il y a un trou dans la plaque « procédure »
4 : Le pilote tente un ½ tour au décollage, alors qu’on a du lui apprendre en formation qu’il était fortement déconseillé d’effectuer cette manœuvre. Il y a donc un trou dans la plaque formation.
5 : Etc. etc. etc.



On prenant en compte tous les éléments de cette situation, on se rend bien compte que c’est le cumul de toutes ces imperfections qui amene à l’accident, ou encore l’alignement des trous sur le schémas, symbolisé par le trait.

Un seul trou de bouché, et l’accident est évité. : Le mécano aurait put faire la modif, ou le pilote aurait put voir et suivre la nouvelle consigne, etc. etc. etc.
Mais il est plus facile de dire ca apres, tranquillement derriére son écran,
plutôt que de l'appliquer sur le terrain.

La encore, l’analyse de ce genre de situation n’a pas pour but de « condamner « la personne qui aurait du faire la manœuvre adéquate, mais de prendre conscience que chacun doit en permanence prendre chaque élément de la situation au sérieux. Un élément bénin peut, si il est cumulé à d’autre facteur, prendre une part importante dans l’insécurité du vol.




Pour conclure, poussons le raisonnement plus loin sur chaque facteur.
- Le problème de conception : on pourrait dire, la fermeture de la verrière est défectueuse. En fait, c’est bien une erreur de conception, et celle-ci est effectuée par l’homme.
- Le problème de maintenance : Que ce soit la diffusion de l’information ou l’application de celle-ci, il y a bien une défaillance humaine la encore.
- Il y a également plusieurs erreurs humaines dans le comportement du pilote



Bref, la conclusion de tout ça, c’est que dans un système complexe comme peut l’être le milieu aéro, l’élément le moins fiable est bien l’homme; ce qui explique entre autre l’automatisation grandissante des taches dans les avions de lignes.

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Aussi, il appartient à chacun d’avoir conscience en permanence qu’il est le maillon faible,

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et qu’il lui appartient principalement de faire en sorte de pouvoir voler longtemps.

Chacun, peut importe sont expérience, se doit de faire des effort pour améliorer la sécurité des vols.

Personne n'est parfais...



André

Merci pour ce cours cher instructeur !!
Je possède le PPL théorique (seulement ) et je n'avais jamais entendu parler de ça.
Par contre il me semble avoir vu quelque part d'effectuer d'abord une check de tete et de vérifier ensuite avec celle sur papier. C'est une bonne idée ou pas ??

salut à tous

je ne connaissais pas et j'ai bien aimé le coté visuel de la présentation: ça parle bien

merçi
a+

Salut

J'avais déjà entendu parler de ce modèle, qui d'ailleurs s'applique plus largement

A bientôt

Ce modéle ne s'applique pas en effet qu'a l'aéronautique.

Ces notions, sont pour le moment peu abordées dans les formations francaises, mais on commence à les voir de plus en plus en formation pro.

Elles arriveront probablement dans quelques temps de maniére plus officielle dans les formation privée.

Pour ce qui est de l'utilisation de check ou non, il existe plusieurs méthodes: check ou scanning, par exemple.

A vrai dire, c'est surtout la rigueur de la méthode employée qui est importante. Peu importe celle qui est choisie, il faut qu'elle soit appliquée avec rigueur et précision.

Bonne semaine

André

J'avais vu un reportage (sur france 5 je crois) sur ce sujet après le crash du concorde. C'est un modèle en effet très parlant et qui permet de mieux comprendre comment un accident (ou incident) peut arriver. Il doit aussi nous faire prendre conscience, comme le dit Phantom, que la moindre erreur peut conduire à un déclenchement en chaîne d'événements conduisant à l'accident, et que donc chaque personne, à son niveau, doit faire tout ce qui lui incombe, sans se reposer sur les autres "plaques"